Passantenformulier

Met onderstaande link kunt u zelf het passantenformulier downloaden:
→ Passanten-formulier

Passantenformulier

Bent u niet als vaste patiënt bij ons in de praktijk ingeschreven of bent u niet verzekerd? Vult u dan een passantenformulier in wanneer u een afspraak heeft gekregen op onze spreekuur.

Datum(Vereist)

Reden consult(Vereist)

Voorletter en naam(Vereist)

Achternaam(Vereist)

Achternaam partner

Geboorte datum(Vereist)

Adres(Vereist)

Postcode(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Thuis nummer

Mobiel nummer

E-mailadres(Vereist)

BSN nummer(Vereist)

Naam verzekering(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

ID of rijbewijsnummer (graag erbij vermelden welke)(Vereist)

Naam eigen huisarts(Vereist)

Naam eigen apotheek(Vereist)

Toestemming uitwisselen patiëntengegevens(Vereist)

Heeft u bij uw eigen huisarts of apotheek toestemming gegeven voor uitwisselen van patiëntengegevens?

Operatie(Vereist)

Nee

Indien operatie: waarvoor?

Chronische ziekte(Vereist)

Nee

Chronische ziekte? zoja naam:

Antistolling?(Vereist)

Nee

Allergie of intolerantie zoja waarvoor:

Zwangerschap(Vereist)

Borstvoeding(Vereist)

Nierfunctiestoornis(Vereist)

Hart/vaatklachten/hoge bloeddruk(Vereist)

Hart/vaatklachten/hoge bloeddruk zoja wat:

Longproblemen(Vereist)

Diabetes(Vereist)

Allergie of intolerantie(Vereist)

Allergie of intolerantie zoja waarvoor:

Recaptcha

Wij willen u vragen zich zo spoedig mogelijk te legitimeren aan de balie bij de assistente met een geldig legitimatiebewijs en verzekeringspasje.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.